# 2. Causas y prevención de errores *Diagrama de Ishikawa, cinco porqués y Poka-Yoke* Cómo pasar de un defecto observado a sus causas posibles (Ishikawa), seguir una de ellas en profundidad (cinco porqués) y diseñar una barrera para que el error no vuelva a ocurrir o se note de inmediato (Poka-Yoke). Curso: Gestión de la Calidad, Producción y Mantención. Fuente: Reporte 01 del grupo 2 (Sección 2, versión corregida). Cada concepto aparece en tres capas: Original (la fuente tal cual), Explicado (lo mismo en simple) y Práctica (para usarlo). ## Diagrama de Ishikawa ### Original: Reporte 01, Grupo 2, Sección 2 (corregido), ficha Ishikawa, ítems 2 a 6 **Definición, uso y errores frecuentes** > «El diagrama de Ishikawa organiza las posibles causas de un efecto en ramas. En manufactura suelen usarse máquina, método, materiales, medición, personas y medio ambiente, llamadas las 6 M. La clasificación ayuda a explorar el proceso, pero una rama escrita todavía no demuestra causalidad. Las categorías organizan la discusión; un mismo factor puede ubicarse en más de una rama según su definición y el contexto del proceso.» > «Responde: "¿Qué factores podrían explicar el defecto?". Requiere un problema concreto y conocimiento del proceso. Entrega un mapa de hipótesis que orienta la búsqueda de registros y observaciones.» > «Conviene cuando hay varias explicaciones posibles y participan personas que conocen el trabajo. No cuantifica la importancia de cada causa ni reemplaza su verificación con datos.» > «Escribir el defecto en la cabeza; elegir categorías pertinentes; incorporar causas y subcausas; comprobar cada propuesta mediante observación o registros. El resultado se lee como un conjunto de explicaciones por investigar, no como un ranking de causas confirmadas.» > «Confundir las 6 M con una obligación de llenar todas las ramas o presentar una idea de la reunión como causa probada. Se evita indicando qué se observó y dejando explícitos los datos faltantes.» ### Explicado El Ishikawa (también llamado espina de pescado o diagrama causa-efecto) es un mapa de explicaciones posibles para un problema. En la cabeza del pescado se escribe el efecto, el defecto que se observa. De la espina salen ramas, una por categoría, y en cada rama se anotan las causas posibles de ese tipo. Las 6M ayudan a no olvidar ningún frente: la máquina, el método, los materiales, la mano de obra, la medición y el medio ambiente. No es obligatorio llenarlas todas. Si no hay nada que anotar en una rama, se deja vacía. Sirve cuando un problema tiene varias explicaciones posibles y conviene armarlo con quienes conocen el trabajo. Lo que entrega es una lista ordenada de hipótesis. Ninguna está probada por estar en el diagrama, y el diagrama no dice cuál pesa más. El paso siguiente es verificar con observación o registros cuáles se cumplen. Un ejemplo con la guía: el efecto es "producto con etiqueta incorrecta". Los rollos de etiquetas parecidos van en materiales; la falta de procedimiento para el cambio de producto, en método; la presión de tiempo de los operadores, en mano de obra; y que el sistema deje partir sin confirmar el código, en máquina. Algunas ubicaciones se pueden discutir. Lo importante es separar las causas posibles y después comprobarlas. ### Práctica: Ubica las causas en las ramas del Ishikawa *básico · Antecedentes de la pregunta 14 de la guía U2 y del caso WINTEC* Efecto: productos mal etiquetados o perfiles rayados. Elige la rama donde mejor encaja cada causa posible. Algunas se pueden discutir en más de una; aquí va la ubicación más directa. Categorías: Máquina, Método, Materiales, Mano de obra, Medición, Medio ambiente. 1. Hay rollos de etiquetas de apariencia muy similar. - Respuesta: Materiales. Es una característica del insumo. 2. No existe un procedimiento formal para verificar el cambio de producto. - Respuesta: Método. Se refiere a cómo está definido el trabajo. 3. Los operadores hacen los cambios de formato bajo presión de tiempo. - Respuesta: Mano de obra. Describe la situación de las personas. También se podría discutir como método (cómo se planifica el cambio) o medio ambiente (condiciones de trabajo). 4. El sistema permite iniciar la producción sin confirmar el código de etiqueta. - Respuesta: Máquina. Es una característica del equipo o del sistema de control. 5. Inspección visual sin criterio uniforme y controles intermedios ausentes. - Respuesta: Medición. Tiene que ver con cómo se detecta el defecto. Así aparece en la figura 3.2 de la tesis que cita el grupo 2. 6. Superficies sucias y espacios de tránsito estrechos. - Respuesta: Medio ambiente. Son condiciones del área donde se trabaja. ## Cinco porqués ### Original: Reporte 01, Grupo 2, Sección 2 (corregido), ficha cinco porqués, ítems 2 a 6 **Definición, uso y errores frecuentes** > «Es una secuencia de preguntas "¿por qué?" que profundiza desde el problema hacia factores anteriores. Cinco es una referencia práctica: pueden requerirse menos o más preguntas.» > «Busca entender por qué aparece una falla específica. Parte de un hecho comprobable y produce una cadena de explicaciones que orienta una intervención; cada respuesta debe contrastarse con el proceso real.» > «Es útil para seguir una línea causal concreta, con acceso a personal y registros. Una sola cadena puede omitir causas simultáneas. Card advierte que esto es especialmente problemático en sistemas complejos.» > «Definir el problema; preguntar por qué ocurrió; verificar la respuesta; repetir sobre la respuesta anterior y abrir otra cadena si aparecen causas diferentes. Detenerse cuando la explicación esté respaldada y permita decidir una acción, sin forzar un quinto nivel.» > «Detenerse en "fue un error humano" sin revisar diseño, método o condiciones, o asumir que la última respuesta es la única causa raíz. Una conclusión válida exige evidencia para cada vínculo de la cadena.» ### Explicado Si el Ishikawa abre el abanico, los cinco porqués siguen un camino. Se toma un hecho concreto y se pregunta por qué ocurrió; con la respuesta se vuelve a preguntar por qué, y así hasta llegar a algo sobre lo que se pueda actuar. La cadena del grupo 2 (de una tesis sobre perfiles de aluminio) se ve así: 1. ¿Por qué el perfil se raya o abolla? Porque se rozan durante la manipulación. 2. ¿Por qué se rozan? Porque no se usan separadores. 3. ¿Por qué no se usan? Porque el personal no es consciente de que hacen falta. 4. ¿Por qué no lo es? Porque no ha recibido capacitación. 5. ¿Por qué no? Porque la empresa no ha priorizado esa formación. El número cinco no es una regla. Pueden bastar tres preguntas o hacer falta siete. Hay que detenerse cuando la explicación está respaldada y permite decidir qué hacer. Al aplicarlo conviene separar lo que se sabe de lo que se supone. En la guía piden justamente eso: marcar qué respuestas son hechos conocidos y cuáles son hipótesis que habría que verificar. Cada eslabón necesita evidencia. Dos errores comunes son detenerse en "fue un error humano", sin preguntar qué en el diseño, el método o las condiciones permitió ese error, y creer que la última respuesta es la única causa. Una sola cadena puede dejar fuera causas que actúan al mismo tiempo, y por eso a veces se abren varias cadenas desde el mismo Ishikawa. ### Práctica: Ordena la cadena de cinco porqués *básico · Cadena 6 de la figura 3.3 de Cuevas Salazar (2026), citada por el grupo 2* Pon las respuestas en el orden de la cadena, desde el problema visible hacia la explicación más profunda. Orden correcto: 1. El perfil se raya o se abolla. 2. Los perfiles se rozan durante su manipulación en producción. 3. No se usan separadores entre perfiles. 4. El personal no está consciente de su necesidad. 5. No se ha proporcionado capacitación adecuada. 6. La empresa no ha priorizado la formación en manejo de perfiles. Cada respuesta contesta el porqué de la anterior. El último nivel es la conclusión de esta cadena en la tesis y necesita verificación independiente: estar en el quinto nivel no lo convierte en causa raíz confirmada, ni explica por sí solo los 4.081 registros del defecto. ## Poka-Yoke ### Original: Reporte 01, Grupo 2, Sección 2 (corregido), ficha Poka-Yoke, ítems 2 a 6 **Definición, uso y errores frecuentes** > «Poka-Yoke es una forma de diseñar un producto o proceso para impedir un error o hacerlo evidente de inmediato. Puede ser un tope físico, una comprobación automática o una alerta. ASQ distingue controles que impiden continuar de advertencias que requieren reacción humana.» > «Responde: "¿Qué cambio impediría esta falla o evitaría que avance?". Necesita conocer el paso donde se origina el error y permite diseñar una barrera específica, preventiva o de detección inmediata.» > «Conviene ante errores repetitivos y pasos vulnerables. La barrera debe probarse en condiciones normales y mantenerse. Un dispositivo que solo cubre una causa no elimina todos los demás defectos.» > «Describir el proceso y el error; buscar primero cómo impedirlo; si no es viable, detectarlo al producirse; probar la barrera y medir defectos antes y después. Una propuesta sin implementación no demuestra una reducción de defectos.» > «Llamar Poka-Yoke a cualquier inspección tardía o suponer que una alarma siempre detendrá la producción. Se debe señalar el mecanismo, el error que cubre y el momento en que actúa.» ### Explicado Poka-Yoke viene del japonés y se traduce como "a prueba de errores". La idea es que el proceso no dependa de que la persona se acuerde o tenga cuidado: el diseño hace que el error no se pueda cometer o que se note al instante. Hay dos tipos. El preventivo impide el error: un enchufe que solo entra de una forma, una máquina que no parte si no lee el código correcto, una cuna con una ranura por perfil donde no caben dos juntos. El de detección deja que el error ocurra pero lo hace evidente de inmediato: una alarma si falta un tornillo, una luz roja si el envase pesa poco. La recomendación es buscar primero uno preventivo y, si no se puede, uno de detección. Las alertas tienen una debilidad: alguien tiene que reaccionar a ellas. Para que un mecanismo cuente como Poka-Yoke tiene que actuar en el paso donde se origina el error. Una revisión al final del día no lo es, porque llega tarde. Pedir más cuidado tampoco. Una barrera propuesta todavía no prueba nada. Antes de darla por buena hay que ensayarla. En el caso del grupo 2 se plantean dos pruebas: intentar meter dos perfiles en una misma ranura (se acepta si es físicamente imposible) e intentar mover la cuna sin el cierre puesto (se acepta si se bloquea o suena una alerta que de verdad detiene el traslado). Después se mide con el mismo criterio, antes y después, por ejemplo daños nuevos por cada 1.000 perfiles. Un Poka-Yoke cubre un error específico. La cuna evita el roce en el traslado, pero no corrige rayas que vengan del corte o del almacenamiento. ### Práctica: ¿Previene o detecta? *básico* Clasifica cada mecanismo según cómo actúa. Categorías: Preventivo, De detección, No es Poka-Yoke. 1. Un conector con forma asimétrica que solo entra en una posición. - Respuesta: Preventivo. La forma física impide el montaje incorrecto. 2. Una cuna de traslado con una ranura acolchada por perfil, donde no caben dos juntos. - Respuesta: Preventivo. El diseño hace físicamente imposible el roce entre perfiles. 3. Un sensor que hace sonar una alarma si falta un tornillo en la pieza. - Respuesta: De detección. El error ya ocurrió y se hace evidente de inmediato. 4. Una balanza que enciende una luz roja si el envase pesa menos de lo especificado. - Respuesta: De detección. Detecta el error en el momento y alerta. Requiere que alguien reaccione a la alerta. 5. Una inspección al final del día para revisar todo lo producido. - Respuesta: No es Poka-Yoke. Es una inspección tardía. No impide el error ni lo detecta en el paso donde se origina. 6. Pedir a los operadores que tengan más cuidado. - Respuesta: No es Poka-Yoke. Depende de la memoria y la atención. Un Poka-Yoke no depende de recordar una instrucción. ## Cómo se combinan ### Original: Reporte 01, Grupo 2, Sección 2 (corregido), sección 4, ítem 2 **Respuesta a la pregunta central del caso WINTEC** > «En WINTEC, la tesis registra el defecto y presenta factores posibles en seis ramas de Ishikawa. Una de sus cadenas de cinco porqués propone una hipótesis que relaciona el roce con la ausencia de separadores y con capacitación insuficiente. No se conoce su frecuencia ni se ha demostrado que sea la causa principal de los 4.081 registros. La cuna individual propuesta busca impedir ese contacto en el traslado; su eficacia todavía debe comprobarse.» ### Explicado Las tres herramientas van del problema a la solución. El Ishikawa abre las vías posibles, los cinco porqués siguen una de esas vías en profundidad y el Poka-Yoke pone una barrera en el punto donde nace el error. En todo el recorrido se repite una advertencia, y es la que más se revisa en los reportes: distinguir lo comprobado de lo supuesto. Una causa en el diagrama es una hipótesis, la quinta respuesta de una cadena también lo es y una barrera propuesta es una propuesta. Cada paso necesita evidencia antes de presentarse como resultado. ### Práctica: Alcances y límites *intermedio · Guía U2, pregunta 2, y reporte del grupo 2* 1. Una causa anotada en el diagrama de Ishikawa ya está demostrada. - Respuesta: falso. El diagrama ordena causas posibles. Para saber si una causa produjo el defecto hay que observar el proceso y revisar registros. 2. El análisis de los cinco porqués puede requerir más o menos de cinco preguntas. - Respuesta: verdadero. Cinco es una referencia práctica. Se termina cuando la explicación está respaldada y permite decidir una acción. 3. Un mecanismo Poka-Yoke puede orientarse tanto a prevenir un error como a detectarlo oportunamente. - Respuesta: verdadero. Hay Poka-Yoke que impiden el error y otros que lo hacen evidente apenas ocurre. 4. Si una cadena de porqués termina en «fue un error humano», el análisis está completo. - Respuesta: falso. Detenerse en el error humano sin revisar el diseño, el método o las condiciones es un error frecuente. 5. Un Poka-Yoke propuesto, todavía no instalado, ya demuestra una reducción de defectos. - Respuesta: falso. Una propuesta sin implementación no demuestra nada. Hay que probarla y medir los defectos antes y después.