Causas y prevención de errores

El Ishikawa (también llamado espina de pescado o diagrama causa-efecto) es un mapa de explicaciones posibles para un problema. En la cabeza del pescado se escribe el efecto, el defecto que se observa. De la espina salen ramas, una por categoría, y en cada rama se anotan las causas posibles de ese tipo.

Las 6M ayudan a no olvidar ningún frente: la máquina, el método, los materiales, la mano de obra, la medición y el medio ambiente. No es obligatorio llenarlas todas. Si no hay nada que anotar en una rama, se deja vacía.

Sirve cuando un problema tiene varias explicaciones posibles y conviene armarlo con quienes conocen el trabajo. Lo que entrega es una lista ordenada de hipótesis. Ninguna está probada por estar en el diagrama, y el diagrama no dice cuál pesa más. El paso siguiente es verificar con observación o registros cuáles se cumplen.

Un ejemplo con la guía: el efecto es “producto con etiqueta incorrecta”. Los rollos de etiquetas parecidos van en materiales; la falta de procedimiento para el cambio de producto, en método; la presión de tiempo de los operadores, en mano de obra; y que el sistema deje partir sin confirmar el código, en máquina. Algunas ubicaciones se pueden discutir. Lo importante es separar las causas posibles y después comprobarlas.

Si el Ishikawa abre el abanico, los cinco porqués siguen un camino. Se toma un hecho concreto y se pregunta por qué ocurrió; con la respuesta se vuelve a preguntar por qué, y así hasta llegar a algo sobre lo que se pueda actuar.

La cadena del grupo 2 (de una tesis sobre perfiles de aluminio) se ve así:

1. ¿Por qué el perfil se raya o abolla? Porque se rozan durante la manipulación.
2. ¿Por qué se rozan? Porque no se usan separadores.
3. ¿Por qué no se usan? Porque el personal no es consciente de que hacen falta.
4. ¿Por qué no lo es? Porque no ha recibido capacitación.
5. ¿Por qué no? Porque la empresa no ha priorizado esa formación.

El número cinco no es una regla. Pueden bastar tres preguntas o hacer falta siete. Hay que detenerse cuando la explicación está respaldada y permite decidir qué hacer.

Al aplicarlo conviene separar lo que se sabe de lo que se supone. En la guía piden justamente eso: marcar qué respuestas son hechos conocidos y cuáles son hipótesis que habría que verificar. Cada eslabón necesita evidencia.

Dos errores comunes son detenerse en “fue un error humano”, sin preguntar qué en el diseño, el método o las condiciones permitió ese error, y creer que la última respuesta es la única causa. Una sola cadena puede dejar fuera causas que actúan al mismo tiempo, y por eso a veces se abren varias cadenas desde el mismo Ishikawa.

Poka-Yoke viene del japonés y se traduce como “a prueba de errores”. La idea es que el proceso no dependa de que la persona se acuerde o tenga cuidado: el diseño hace que el error no se pueda cometer o que se note al instante.

Hay dos tipos. El preventivo impide el error: un enchufe que solo entra de una forma, una máquina que no parte si no lee el código correcto, una cuna con una ranura por perfil donde no caben dos juntos. El de detección deja que el error ocurra pero lo hace evidente de inmediato: una alarma si falta un tornillo, una luz roja si el envase pesa poco. La recomendación es buscar primero uno preventivo y, si no se puede, uno de detección. Las alertas tienen una debilidad: alguien tiene que reaccionar a ellas.

Para que un mecanismo cuente como Poka-Yoke tiene que actuar en el paso donde se origina el error. Una revisión al final del día no lo es, porque llega tarde. Pedir más cuidado tampoco.

Una barrera propuesta todavía no prueba nada. Antes de darla por buena hay que ensayarla. En el caso del grupo 2 se plantean dos pruebas: intentar meter dos perfiles en una misma ranura (se acepta si es físicamente imposible) e intentar mover la cuna sin el cierre puesto (se acepta si se bloquea o suena una alerta que de verdad detiene el traslado). Después se mide con el mismo criterio, antes y después, por ejemplo daños nuevos por cada 1.000 perfiles.

Un Poka-Yoke cubre un error específico. La cuna evita el roce en el traslado, pero no corrige rayas que vengan del corte o del almacenamiento.

Las tres herramientas van del problema a la solución. El Ishikawa abre las vías posibles, los cinco porqués siguen una de esas vías en profundidad y el Poka-Yoke pone una barrera en el punto donde nace el error.

En todo el recorrido se repite una advertencia, y es la que más se revisa en los reportes: distinguir lo comprobado de lo supuesto. Una causa en el diagrama es una hipótesis, la quinta respuesta de una cadena también lo es y una barrera propuesta es una propuesta. Cada paso necesita evidencia antes de presentarse como resultado.